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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: |
Si bien la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten
algunos aspectos epidemiológicos y clínicos, entre ambas enfermedades
existen claras diferencias en otros aspectos, como la localización
de las lesiones, la afectación del espesor de la pared intestinal
y la frecuencia y tipo de aparición de las distintas complicaciones
locales. Estas diferencias obligan a una actitud quirúrgica
diferente para ambas enfermedades.
El papel de la cirugía en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal está cada vez mejor delimitado. En general, las principales
indicaciones del tratamiento quirúrgico, tanto en la colitis
ulcerosa como en la enfermedad de Crohn, son:
1) la aparición de complicaciones que no se pueden resolver
con el tratamiento médico (perforación, hemorragia masiva, abscesos
abdominales, etc...)
2) la falta de una buena respuesta al tratamiento médico en
los brotes severos de la enfermedad.
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TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO EN LA ENFERMEDAD DE CROHN: |
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Aproximadamente un 50-70% de los pacientes diagnosticados de
enfermedad de Crohn, necesitaran una intervención quirúrgica
a lo largo de la evolución de la enfermedad. En el caso de la
enfermedad de Crohn, la cirugía va dirigida a aliviar los síntomas
y tratar las complicaciones, pero en ningún caso supone una
cura de la misma.
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Indicaciones de la cirugía: |
a)
Indicaciones programadas:
Fallo del tratamiento médico:
: Cuando los síntomas (dolor abdominal, náuseas,
etc...) de la enfermedad no pueden ser controlados con la medicación.
Habitualmente ocurre en pacientes con enfermedad de Crohn localizada
en el íleon por la existencia de estenosis que impiden
el paso correcto del contenido intestinal. En otras ocasiones,
la estenosis se localiza en el colon o intestino grueso, aunque
es menos frecuentemente.
Retraso del crecimiento en niños:
En ocasiones, pacientes jóvenes que están en tratamiento
corticoideo contínuo por actividad permanente de la enfermedad,
pueden tener un retraso en el crecimiento, no sólo por
la medicación, sino también por brotes repetitivos.
En algunos casos, la cirugía puede estar indicada.
Enfermedad perianal severa: Cuando
los tratamientos médicos no han sido efectivos (antibióticos,
azatioprina, infliximab, etc...).
Fístulas intestinales: Cuando
no hay una respuesta correcta al tratamiento médico (antibióticos,
infliximab, etc...).
b) Indicaciones urgentes:
Tratamiento de las complicaciones agudas:
Otra indicación para la cirugía es el tratamiento
de las complicaciones de la enfermedad, como la hemorragia severa
y el megacolon tóxico que no responden al tratamiento
médico, la perforación intestinal y los abscesos
abdominales.
Obstrucción intestinal:
Habitualmente ocurre en pacientes con enfermedad de Crohn que
presentan una oclusión intestinal completa (cierre del
paso intestinal).
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Tipos de intervención más frecuentes en la
enfermedad de Crohn: |
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Existen diferentes tipos de técnicas quirúrgicas
en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, pero es el cirujano,
especialista y conocedor de estas técnicas así
como de sus complicaciones, el que decidirá el tipo
de intervención. Como regla general, se intenta realizar
siempre la cirugía más conservadora posible,
es decir, eliminar sólo lo estrictamente necesario
ya que existe la probabilidad de que el paciente necesite
más intervenciones en el futuro debido a la propia
historia natural de la enfermedad.
A continuación vamos a mencionar los diferentes tipos
de intervención quirúrgica más frecuentes
en la enfermedad de Crohn.
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Resección
intestinal y anastomosis: |
Procedimiento:
Consiste en eliminar (resección) el segmento intestinal
enfermo. Posteriormente se unen los dos extremos "sanos"
(anastomosis) y normalmente se establece el tránsito
intestinal normal. En ocasiones, se necesita realizar una ileostomía
temporal para evitar el paso del contenido intestinal por la
anastomosis, y así permitir que la zona cure más
rápidamente. Más tarde, la ileostomía puede
cerrarse, y de esta manera el contenido intestinal podrá
salir a través del ano.
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Indicaciones:
Se debe resecar la menor longitud de segmento intestinal que
sea posible, ya que la enfermedad se puede reproducir. Por ello,
las indicaciones de este tipo de intervención están
muy delimitadas. Habitualmente se realizan cuando hay un fallo
en el tratamiento médico o cuando aparecen complicaciones
de la enfermedad como por ejemplo la obstrucción intestinal,
la perforación o la hemorragia masiva.
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| Estricturoplastia: |
La estricturoplastia es un tipo
de intervención quirúrgica donde no se reseca
ningún segmento intestinal sino que se ensancha el paso
a través de una estenosis ("estrechez") generalmente
de poca longitud.
Procedimiento: Consiste en realizar una abertura
de la estenosis mediante un corte longitudinal en la pared (se
forma como un ojal) que se cose en sentido transversal (sutura
transversal) de manera que la luz del intestino queda más
ancha y permite el paso correcto del contenido intestinal. En
ocasiones se puede realizar conjuntamente con otro tipo de técnica
quirúrgica (por ej: resección intestinal de un
segmento más estricturoplastia de otro segmento intestinal).
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Indicaciones: Puede ser una alternativa o una técnica
complementaria a la resección intestinal cuando existen
estenosis intestinales.
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| Otras intervenciones
quirúrgicas en la enfermedad de Crohn: |
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Los pacientes pueden requerir una intervención quirúrgica
por otras complicaciones, entre las que destacan:
Intervención de una perforación intestinal:
Estos casos requieren una cirugía urgente para resecar
el segmento de intestino que se ha perforado. Posteriormente,
se intentará unir los extremos cortados (anastomosis)
aunque, en ocasiones, se necesita realizar una ileostomía
temporal para evitar el paso del contenido intestinal por
la anastomosis, y así permitir que la zona cure más
rápidamente. Más tarde, la ileostomía
puede cerrarse, y de esta manera el contenido intestinal podrá
salir a través del ano normalmente.
Intervención de un absceso abdominal o rectal:
En estos casos se debe realizar un drenaje del absceso y si
éste se localiza en el abdomen, después del
drenaje puede ser necesaria una resección intestinal
del segmento enfermo. El tratamiento se complementa con antibióticos
para evitar las complicaciones infecciosas.
Intervención de fístulas: Aunque
muchas fístulas responden al tratamiento médico,
si éste no es efectivo, se puede requerir un tratamiento
quirúrgico. En los casos de fístulas que se
localizan en segmentos intestinales severamente afectados,
se debe resecar el trayecto fistuloso así como el segmento
intestinal. Posteriormente se procederá a la unión
de los extremos cortados (anastomosis) aunque inicialmente
se puede requerir una ileostomía temporal con el fin
de que cure más rápidamente la zona de la anastomosis.
Otra complicación frecuente de la enfermedad de Crohn
es la presencia de fístulas y abscesos perianales.
En general, el tratamiento quirúrgico está indicado
cuando el paciente presenta molestias persistentes atribuibles
a las fístulas, sin que el tratamiendo médico
haya conseguido el cierre de las mismas. La intervenciones
más frecuentes son locales y consisten en el drenaje
de abscesos o la intervención del trayecto fistuloso
(denominada puesta a plano). En ocasiones, en caso de fístulas
perianales complejas con múltiples desenvocaduras externas,
se requiere la práctica de una abertura en el abdomen
conectando el colon a la pared abdominal (colostomía)
con el fin de evitar el paso del contenido intestinal (deposiciones)
por la zona anal enferma. Una vez que se consigue satisfactoriamente
el cierre de las fístulas, se puede proceder al cierre
de la colostomía y volver al tránsito intestinal
normal. Sólo en algunos casos es necesaria la resección
del recto (proctectomía) y la realización de
una colostomía definitiva.
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