La malaltia inflamatòria intestinal es caracteritza per l'aparició d'una inflamació repetitiva de la paret intestinal, que produeix una varietat de manifestacions clíniques.

Sol cursar en forma de brots, és a dir, moments determinats on es presenta la simptomatologia, i fases de remissió on no hi ha activitat de la malaltia i el pacient pot realitzar una vida activa i pràcticament normal. En funció dels signes i de la intensitat dels símptomes, els brots es poden classificar en lleus, moderats o severs. Per a això s'utilitzen diversos índexs clínics que tracten de valorar l'activitat de la malaltia.

En la Colitis ulcerosa l'índex més utilitzat és el de sCAIT, i en la malaltia de Crohn el de Harvey-Bradshaw.

COLITIS ULCEROSA

Normalment se sol afectar el recte, encara que en ocasions pot afectar-se la resta del còlon. Dins dels símptomes que es poden presentar en un brot de Colitis ulcerosa per ordre de freqüència, s'inclouen l'eliminació de sang i/o moc amb la femta, el tenesme rectal (defecació imperiosa amb sensació d'evacuació incompleta), la diarrea i el dolor abdominal, que a continuació desenvoluparem.

No sempre han d'estar presentis tots els signes i símptomes durant un brot de la malaltia, ja que es poden presentar de forma aïllada. Quan existeix un brot amb una activitat important (brot sever), també es pot produir una pèrdua de pes ràpida a causa d'una disminució de la ingesta dietètica, sumada a la pèrdua de proteïnes a través de l'intestí inflamat. A més, el pacient pot presentar febre i referir símptomes d'anèmia, com són la fatiga i el cansament.

Rectorràgia o hemorràgia rectal

Com a conseqüència de l'aparició d'ulceracions en la mucosa del còlon, on existeixen diversos gots sanguinis, es pot produir una hemorràgia rectal.

Els pacients afectes d'una proctitis, en general, refereixen l'eliminació de sang fresca-vermella, acompanyada o no de moc, ja sigui en forma separada de les deposicions o com a fils en la superfície d'una deposició.

Aquesta hemorràgia rectal, en ocasions, no pot ser controlada pel pacient, apareixent de forma puntual la incontinència. Quan la malaltia és més extensa, és a dir, quan afecta al còlon esquerre o bé la totalitat del mateix (pancolitis), se solen produir deposicions diarreiques que habitualment s'acompanyen de sang fosca, moc o pus.

Tenesme rectal

La defecació imperiosa amb sensació d'evacuació incompleta és comuna en aquells pacients amb afectació rectal (proctitis) o rectosigmoidea (proctosigmoiditis).

Diarrea

En la pràctica clínica es considera diarrea a un increment evident del nombre habitual de deposicions o a una disminució de la seva consistència.
Normalment, la causa fonamental de la diarrea està relacionada amb el procés inflamatori de la mucosa, encara que també poden participar altres factors com una possible alteració de l'absorció d'aigua i electròlits en el còlon.
Habitualment els pacients amb proctitis presenten emissió de sang fresca per via rectal sense deposicions diarreiques, o be deposicions escasses o simples esputs rectals.
Quan la malaltia és més extensa (còlon esquerre o pancolitis), normalment els pacients solen presentar deposicions diarreiques acompanyades de sang fosca, moc o pus, i a més, poden tenir diarrea nocturna.

Dolor abdominal

En la majoria dels pacients, el dolor no és un símptoma principal. Els còlics i el dolor abdominal se solen presentar en pacients amb brot de la malaltia, probablement relacionat amb una major tensió en la paret del còlon inflamada durant la contracció muscular. Sol ser un dolor localitzat a la regió central, inferior o esquerra de l'abdomen.

Febre

El simple fet de la inflamació intestinal, és motiu suficient perquè els pacients amb un brot de la malaltia puguin presentar febre, especialment si el brot és sever. A més, la febre alta pot ser indicativa de la presència d'alguna complicació infecciosa (per exemple un abscés).

Anèmia

L'anèmia es pot produir per diferents causes. Probablement la causa principal seria la falta de ferro com a conseqüència de les pèrdues de sang intestinals. Si aquesta pèrdua de sang és molt important, es pot produir una anèmia aguda que, en ocasions, pot requerir una transfusió sanguínia. Habitualment els símptomes derivats de l'anèmia són el mal estat general, el cansament, la fatiga i, característicament, pot aparèixer pal·lidesa cutània.

MALALTIA DE CROHN

Normalment se sol afectar l'intestí prim i/o còlon, encara que també poden afectar-se altres parts del tub digestiu.

Els símptomes que se solen presentar amb més freqüència en un brot d'aquesta malaltia són el dolor abdominal, la diarrea i l'emissió de sang i/o moc amb la femta. També es pot produir febre i pèrdua de pes.
Aquesta pèrdua de pes pot arribar a ser molt important, sobretot en la malaltia que afecta a l'intestí prim. Existeixen diversos factors que poden intervenir en la pèrdua de pes, com la malabsorció de nutrients en els trams afectes, la inapetència de molts d'aquests pacients i, sobretot, l'evolució característica de la malaltia, que sovint pot presentar-se amb pocs brots severs però també amb pocs períodes de remissió.

Dolor abdominal

El dolor és el símptoma més característic de la malaltia de Crohn. Atès que la localització més freqüent de la malaltia és l'ili, en general el dolor abdominal sol consistir en còlics localitzats a la regió dreta i/o a la zona inferior de l'abdomen, que en ocasions és indistingible del que popularment es coneix com un dolor d'apendicitis.

El dolor sovint s'associa amb el pas del contingut intestinal a través de segments inflamats i congestionats, per la qual cosa generalment apareix després de la ingesta alimentària i disminueix amb la defecació.

Diarrea

En la pràctica clínica es considera diarrea a un augment del nombre habitual de deposicions o a una disminució de la seva consistència.

Normalment, la causa fonamental de la diarrea està relacionada amb el procés inflamatori intestinal, encara que es poden sumar altres factors, com la malabsorció de sals biliars si existeix una afectació de l'ili.
No obstant això, la diarrea es dóna amb major freqüència quan existeix una afectació del còlon, fonamentalment produïda per la inflamació de la paret, i també, en part, per una possible alteració en l'absorció d'aigua i electròlits.

En aquests casos, les deposicions diarreiques poden estar acompanyades de sang, moc o pus, com a conseqüència de les ulceracions intestinals, i a més, poden presentar diarrea nocturna.

Rectorràgia o Hemorràgia rectal

Com a conseqüència de la presència d'ulceracions en la paret intestinal, on existeixen gots sanguinis, es pot produir una hemorràgia rectal. Sol ser menys freqüent que el dolor abdominal i la diarrea. Aproximadament es presenta en la meitat dels pacients amb afectació del còlon, i en una quarta part de pacients amb malaltia ileo-còlica.

Febre

El simple fet de la inflamació intestinal, és motiu suficient perquè els pacients amb brot de la malaltia puguin presentar febre, especialment si el brot és sever. A més, la febre alta pot ser indicativa de la presència d'alguna complicació infecciosa (per exemple un abscés).

Anèmia

L'anèmia es pot produir per diferents causes. Probablement la causa principal seria la falta de ferro com a conseqüència de les pèrdues de sang intestinals. Si aquesta pèrdua de sang és molt important, es pot produir una anèmia aguda que, en ocasions, pot requerir una transfusió sanguínia.

A més, també es pot produir anèmia com a conseqüència de dèficits vitamínics, fonamentalment per malabsorció de la vitamina B12, com pot ocórrer en la malaltia de Crohn que afecta a l'ili.

Sigui per una o una altra causa, habitualment els símptomes que acompanyen a l'anèmia són el mal estat general, el cansament, la fatiga i, característicament pot aparèixer pal·lidesa cutània.

MANIFESTACIONS EXTRAINTESTINALS

Tant la Colitis ulcerosa com la malaltia de Crohn, no només poden produir símptomes digestius, sinó que també poden afectar zones que estan fora del tracte gastrointestinal, si ben un pacient pugues no presentar cap manifestació extraintestinal al llarg de l'evolució de la seva malaltia. A continuació, desenvoluparem les més freqüents:

Pell

Eritema nodós: Més freqüent en la malaltia de Crohn, aproximadament en el 11% dels casos. Predomina en el sexe femení, i sol ser repetitiva. En general, les lesions consisteixen en nòduls dolorosos, inflamats, enrogits, lleugerament  sobreelevats, sobretot en les cames.

Pioderma Gangrenós: Més freqüent en la Colitis ulcerosa. Les lesions consisteixen en pústules que es trenquen i s'ulceren, repetitives, que se solen localitzar en el tronc i en les extremitats. Aquesta lesió dermatològica té escassa relació amb l'activitat de la malaltia inflamatria intestinal, per exemple, és característic l'aparició del pioderma anys després de ser diagnosticada la malaltia i sense tenir relació amb un brot de la mateixa.

Boca

Estomatitis aftosa: És més freqüent en la malaltia de Crohn. Les lesions poden consistir en inflor i úlceres bucals.

Ulls

La conjuntivitis, uveitis i epiescleritis: Se sol presentar amb major freqüència en pacients amb Colitis ulcerosa (11%), mentre que aproximadament el 3% de pacients amb malaltia de Crohn poden patir-les. Se solen manifestar amb dolor ocular i enrogiment del mateix.

Articulacions

Artropatia perifèrica: Es pot produir fins a en un 10 % dels pacients afectes de malaltia inflamatòria intestinal.
Es pot presentar únicament en forma de dolor de les articulacions (artràlgies), o bé amb inflamació de les mateixes (artritis). Pot afectar una o diverses articulacions alhora, però a més, pot tenir un caràcter migratori, és a dir, afectar a diferents articulacions en diferents períodes de temps. Típicament, els brots de l'artritis se solen relacionar amb brots de la malaltia inflamatòria intestinal.

Sacroileitis: Se sol presentar fins a en el 14 % dels pacients amb malaltia inflamatòria intestinal. Consisteix en la inflamació de l'articulació sacroíliaca, que es manifesta per dolor a la regió lumbar.

Espondilitis anquilosant: El 2-7% de pacients amb malaltia inflamatòria intestinal poden patir-la. S'observa amb major freqüència en la malaltia de Crohn i clínicament es presenta amb dolor lumbar i rigidesa matutina. La espondilitis pot diagnosticar-se abans, després o en el curs de la malaltia, i és independent de la severitat, l'extensió, la localització i la durada d'aquesta.

Hepàtiques

Colangitis esclerosant primària: Se sol associar amb la Colitis ulcerosa (2.5-5%) i, menys freqüentment, amb la malaltia de Crohn (1.2%). Es caracteritza per l'alteració dels conductes hepàtics i, normalment, se sol detectar inicialment per una alteració dels valors analítics del fetge.

COMPLICACIONS DE LA COLITIS ULCEROSA

A continuació desenvoluparem les complicacions més habituals de la Colitis ulcerosa. Cal tenir en compte que són poc freqüents i, que evidentment, molts pacients no van a presentar cap complicació al llarg de l'evolució de la seva malaltia.

Hemorràgia massiva

És poc freqüent. Sol aparèixer en el 3% de les Colitis ulceroses extenses (sobretot pancolitis) en fase de brot.
Es manifesta amb abundant expulsió de sang vermella-fosca per l'anus. En aquests casos es pot produir una síndrome anèmic agut que pot requerir transfusió sanguínia.

Perforació aguda

És poc freqüent. Sol presentar-se en el 3% de les Colitis ulceroses severes, normalment associades amb una altra complicació que tractarem més endavant com és el megacòlon tòxic. La perforació aguda sol presentar-se amb dolor abdominal intens, malament estat general, sudoració, febre, i, en ocasions, amb signes evidents de peritonitis (abdomen en taula).

Megacòlon tòxic

Ocorre aproximadament en el 5% de pacients amb Colitis ulcerosa, i pot aparèixer a l'inici o bé en qualsevol dels brots de la malaltia. Consisteix en la dilatació aguda d'un segment del còlon o de la seva totalitat, i que se sol acompanyar de dolor i distensió abdominal, malament estat general i febre.

Estenosi còlica (estretament)

Les estenosis del còlon en pacients amb Colitis ulcerosa són poc freqüents, i solen predominar a la regió recte-sigmoïde.
A més, només en un petit percentatge dels casos es pot produir una obstrucció de l'intestí. Quan es presenten els símptomes, aquests solen ser el dolor i la distensió abdominal, fonamentalment després de la ingesta, amb una disminució de la simptomatologia una vegada consumada la defecació.
En casos d'obstrucció completa, pot ocórrer l'absència total de defecació i l'aparició de vòmits.

Càncer

En ser una mucosa danyada per la inflamació, en pacients amb Colitis ulcerosa de llarga evolució (més de 10 anys) i sobretot en aquells amb malaltia extensa (pancolitis), sembla existir un major risc a patir càncer de còlon que la població general.
Per a la detecció i tractament precoç d'aquesta complicació, és recomanable la realització periòdica d'estudis endoscòpics amb presa de biòpsies en pacients amb Colitis ulcerosa de llarga evolució, independentment de tenir o no símptomes de la malaltia.

Osteoporosi

La pèrdua de densitat òssia (osteopènia) i, el seu grau més sever, l'osteoporosi així com la deficient mineralització de l'os (osteomalàcia) són complicacions probablement, subestimades en la Colitis ulcerosa, que confereixen, a aquests pacients, un risc augmentat a patir fractures òssies.

Els mecanismes involucrats són diversos i estan relacionats amb la pròpia Malaltia Inflamatòria Intestinal i el seu tractament així com amb aspectes genètics i estil de vida del pacient.

Entre aquests destaquen el paper de la inflamació crònica; la malabsorció de calci i vitamina D; els baixos nivells d'hormones sexuals en homes i dones amb la malaltia (hipogonadisme); el tractament amb corticoides i altres fàrmacs immunosupressors; l'hàbit tabàquic així com la falta d'exercici físic.

En laMII, el tractament de l'osteoporosi comprèn, a grans trets, corregir les possibles deficiències de calci i vitamina D; prescriure tractament hormonal substitutiu si es demostra hipogonadisme i ajustar al mínim el tractament amb corticoides valorant tractament específic si aquest és de llarga durada i també en l'edat infantil.

Trastorns de coagulació

En la Colitis ulcerosa s'han descrit alteracions en la coagulació, que condicionen un estat protrombòtic ( caracteritzat per la predisposició a l'aparició de trombes a l'interior de les venes). Aquest risc s'afavoreix en el context d'immobilització, deshidratació, dèficit de vitamina B i intervencions quirúrgiques, i es relaciona amb l'existència d'activitat de la malaltia. L'afectació sol ser venosa, sent la trombosi de les venes profundes i el embolisme pulmonar les manifestacions més freqüents.

Càncer en la Colitis ulcerosa

La presa de biòpsies és indolora i es realitza en el transcurs de la colonoscòpia sense molèsties addicionals. Permet l'obtenció de mostres de l'intestí per al seu estudi i la seva realització no suposa necessàriament l'existència de càncer. L'aparició de la displàsia en la biòpsia aconsella un seguiment més estricte per a la correcta prevenció del càncer.
Existeixen poques dades sobre la incidència de tumors extraintestinals en la Colitis Ulcerosa. El càncer de la via biliar és més freqüent que en la població general però només apareix en pacients afectats o amb sospita de colangitis esclerosant  primària (veure glossari) que és, al seu torn, un factor de risc conegut per al càncer de còlon i recte.

COMPLICACIONS DE LA MALALTIA DE CROHN

A continuació desenvoluparem les complicacions més habituals de la malaltia de Crohn. Cal tenir en compte que molts pacients no presentaran cap complicació al llarg de l'evolució de la seva malaltia.

Estenosi intestinal (estretor intestinal)

L'existència de estenosi intestinal freqüentment estan presents en la malaltia de Crohn, bé en la seva fase crònica per rigidesa (fibrosi) de la paret intestinal o bé en el brot agut de la malaltia per inflamació i congestió del segment intestinal. L’estenosi  pot ser única o múltiple i la seva localització preferent és l'ili. El símptoma predominant que habitualment apareix és el dolor abdominal després de la ingesta, normalment localitzat a la zona dreta de l'abdomen, acompanyat freqüentment de nàusees.

Fístules i abscessos

A mesura que el procés inflamatori transmural s'aprofundeix fins a abastar tot el gruix de la paret intestinal, es poden produir trajectes fistulosos que poden seguir diferents direccions. Les podem agrupar en dos grans grups: quan no troben sortida a l'exterior, o quan si troben sortida a l'exterior.

• Quan no troben sortida a l'exterior. En aquests casos, les fístules poden o bé acabar en una bossa de pus, amb la formació d'un abscés, que comporta a l'aparició de dolor a la zona on es localitzi (més freqüentment a la zona anal) i febre; o bé desembocar en òrgans veïns, com altres segments d'intestí, bufeta urinària, etc. i constituir les anomenades fístules internes.
  Aquestes últimes tenen una alta incidència en la malaltia de Crohn, entorn del 35% dels pacients, i se solen produir en aquells que tenen la malaltia localitzada preferentment en l'ili.
• Quan troben sortida a l'exterior. En aquests casos desemboquen en la pell, constituint les anomenades fístules externes. Aquest tipus de fístules són menys freqüents, habitualment no apareixen de forma espontània, sinó que estan relacionades amb intervencions quirúrgiques prèvies, seguint el trajecte de la intervenció.

Malaltia de Crohn perianal (zona anal)

En alguns casos, la manifestació més important, i fins i tot en ocasions la inicial, pot ser una malaltia perianal caracteritzada per la presència de fístules, fissures o abscessos en la zona anal. L'aparició d'una fístula externa o de fissures anals múltiples en un pacient amb símptomes suggestius de malaltia inflamatòria intestinal, pot ser una dada molt característica d'una malaltia de Crohn.

Hemorràgia massiva

És una complicació poc freqüent, se sol presentar en l'1-2% dels casos amb independència de la seva localització. Es manifesta amb l'expulsió d'abundant sang vermella-fosca per l'anus. En aquests casos es pot produir una síndrome anèmic agut que pot requerir transfusió sanguínia.

Perforació

Ocorre en el 1% dels casos de malaltia de Crohn. La perforació aguda se sol presentar amb dolor abdominal intens, malaestat general, sudoració, febre, i, en ocasions, els signes de peritonitis són evidents (abdomen en taula).

Megacòlon tòxic

Ocorre en el 5% de pacients amb malaltia de Crohn localitzada en el còlon. Aquells pacients que tenen la malaltia localitzada només a l'intestí prim, no presentaran aquest tipus de complicació. Consisteix en la dilatació aguda d'un segment del còlon o de la seva totalitat, i que se sol acompanyar de dolor i distensió abdominal, malament estat general i febre.

El primer pas del tractament d'aquestes complicacions habitualment sol ser mèdic, a excepció de dues complicacions, com són la perforació aguda i el càncer, que requereixen un tractament quirúrgic inicial. Per al tractament mèdic, en la majoria dels casos es requereix l’ ingrés del pacient a l'hospital per a un estret seguiment, i en aquelles ocasions on no es produeix una bona resposta al tractament hospitalari prescrit, es pot requerir una intervenció quirúrgica.

• < Anterior
• Següent >